نام و نام خانوادگی(ضروری) اول آخرین موبایل(ضروری)در حال حاضر، میزان دید هر دو چشمتان را چگونه ارزیابی میکنید؟ در صورت استفاده از عینک یا لنز، پاسخ سؤال را در حالت استفاده از آن بیان کنید:(ضروری) خیلی خوب خوب متوسط بد خیلی بد کاملاً نابینا پرسشهای بعدی میزان مشکلات شما در انجام دادن فعالیتها را ارزیابی میکند. در صورت استفاده از عینک یا لنز، پاسخ سؤالات را در حالت استفاده از آن بیان کنید.1. در خواندن متن معمولی روزنامه چقدر مشکل دارید؟(ضروری) هیچ مشکلی ندارم کمی مشکل دارم در حد متوسط مشکل دارم خیلی مشکل دارم به دلیل مشکل بینایی از خواندن آن صرفنظر میکنم به دلیل دیگری از خواندن آن صرفنظر میکنم 2. در انجام کارها یا فعالیتهایی که لازم است همه چیز را از نزدیک بهخوبی ببینید، مانند دوختن لباس، استفاده از ابزار دستی یا کارهای مشابه، چقدر مشکل دارید؟(ضروری) هیچ مشکلی ندارم کمی مشکل دارم در حد متوسط مشکل دارم خیلی مشکل دارم به دلیل مشکل بینایی از خواندن آن صرفنظر میکنم به دلیل دیگری از خواندن آن صرفنظر میکنم 3. بهنظر خودتان، در پیدا کردن چیزی در یک قفسه شلوغ چقدر برای شما مشکل است؟(ضروری) هیچ مشکلی ندارم کمی مشکل دارم در حد متوسط مشکل دارم خیلی مشکل دارم به دلیل مشکل بینایی از خواندن آن صرفنظر میکنم به دلیل دیگری از خواندن آن صرفنظر میکنم 4. خواندن تابلوهای راهنمایی و رانندگی با نام فروشگاهها از فاصلهای که عادی است، تا چه حد برای شما مشکل است؟(ضروری) هیچ مشکلی ندارم کمی مشکل دارم در حد متوسط مشکل دارم خیلی مشکل دارم به دلیل مشکل بینایی از خواندن آن صرفنظر میکنم به دلیل دیگری از خواندن آن صرفنظر میکنم 5. با توجه به میزان بیناییتان، آیا شما میتوانید بهتنهایی از یک محل ناآشنا تا نزدیکترین ایستگاه اتوبوس یا محل مورد نظر بروید؟ در صورت عدم توانایی، مشکل چیست؟(ضروری) هیچ مشکلی ندارم کمی مشکل دارم در حد متوسط مشکل دارم خیلی مشکل دارم به دلیل مشکل بینایی از خواندن آن صرفنظر میکنم به دلیل دیگری از خواندن آن صرفنظر میکنم
